Rehabilitācija pēc krūts audzēja operācijas

Ievads

Gandrīz visā pasaulē biežākā onkoloģiskā slimība sievietēm ir krūts vēzis. Latvijā tas ir ap 20% ļaundabīgo audzēju sievietēm. (Stengrēvics A., 2009).

Latvijā ik gadu ar to saslimst apmēram 1000 sieviešu. Galvenokārt šī slimība tiek atklāta sievietēm pēc 50 gadu vecuma sasniegšanas, taču Latvijā, tā pat kā citviet pasaulē ik gadus saslimst arī jaunākas sievietes. Jaunām sievietēm biežāk ir labdabīgs audzējs- fibroadenoma.  (Baltiņa D.,  2012).

Ir pierādīts, ka daudz tauku uzturā, alkohola lietošana, smēķēšana un aptaukošanās veicina krūts vēža attīstību. Savukārt, lietojot uzturā daudz augļu un dārzeņu, samazinās risks saslimt ar krūts vēzi, jo profilakses nolūkā ir īpaši svarīgi, lai organisms saņemtu pietiekamā daudzumā beta karotīnu. (Rožkalne R., 2003 ).

Mērķis: Noskaidrot no kā tad īsti var rasties krūts vēzis, un kā palīdzēt pacientei pēc krūts vēža operācijas atgriezties normālā ikdienas dzīvē.

Darba uzdevumi:

1. Noskaidrot kādas ir krūts vēža ārstēšanas metodes;
2. Noskaidrot kā pacientei pēc operācijas var palīdzēt fizioterapeits.

1.     Krūts uzbūve

Divas galvenās krūts sastāvdaļas ir krūts dziedzeri un tos aptverošie taukaudi. Krūts dziedzeri veido 15-20 daivas, kas sastāv no mazākām daiviņām un vadiņiem. Katra daiviņa satur aptuveni 30 vadiņus (alveolas). Vadiņi pievienojas piena vadam, kas savienots ar krūtsgalu. Krūtsgalu aptverošo apvidu sauc par areolu. Areola ir pigmentēta, un uz to atveras arī daudz sīku tauku dziedzeru. Krūti balsta Kūpera saites un krūškurvja sienas muskuļi. Kūpera saites ir divi šķiedraudu slāņi, kas notur krūti pie krūškurvja. Vecums, aptaukošanās un vairākas grūtniecības izstaipa šīs saites, padarot krūti nokarenu un bez tvirtuma. (Interneta adrese: https://www.cancer.gov/publications/patient-education/wyntk-breast.pdf).

Krūti ar asinīm apgādā paduses, starpribu un iekšējās krūškurvja artērijas. Tās aptver krūti virzienā no apvidus pie ādas virsmas uz dziedzera vidu. Līdzīgs asinsvadu tīkls ar dziļām un virspusējām vēnām aizvada asinis prom no krūts. Krūtī ir daudz limfvadu. Mediālie jeb vidus limfvadi virzās uz iekšējiem krūts dziedzera limfmezgliem. Iekšējie limfvadi saplūst zematslēgas kaula limfmezglos un savienojas ar otras krūts lifmezgliem.     Lielākā daļa šo vadu novietoti virzienā prom no krūtsgala. Pirms pubertātes vīriešiem un sievietēm ir līdzīga krūts uzbūve. Taču sievietēm pubertātes laikā organismā strauji sāk izdalīties hormoni estrogēns un progesterons. Progesterona ietekmē veidojas daiviņas. Savukārt estrogēns stimulē pārmaiņas krūts audos, tāpēc:

• rodas papildu vadi; 
• esošie vadi palielinās un veidojas jauna dziedzeru sistēma, kas spēj izdalīt pienu;
• saistaudi palielinās un kļūst vēl elastīgāki;
• palielinās taukaudu apjoms;
• palielinās asinsvadu daudzums. (Interneta adrese: http://www.onko.lv/frame3.php?lang=lv&id=194).

1.2.         Krūts vēža raksturojums

Krūts vēzis attīstās krūti veidojošos audos, galvenokārt- dažāda kalibra pienvados un daivās. Krūts dziedzeru vēzis var augt kā atsevišķš mezgls vai vairāki mezgli. Mezgls ir ciets ar nelīdzenu virsmu. Vēlāk slimības stadijā audzējs palielinās apjomā, zaudē kustīgumu. Āda virs mezgla pārmainās, samērā drīz kļūst nelīdzena, līdzīga citrona mizai.  Parādās lokālas sāpes sakarā ar audzēja ieaugšanu krūšu muskulī un ādā, dažreiz pietūkuši limfmezgli attiecīgajā pusē (padusē, virs un zem atslēgas kaula), tie var būt pietūkuši jau pirms paša krūts vēža atklāšanas. (Rožkalne R., 2003).

Citi iespējamie krūts vēža simptomi var būt:

• Visas krūts pietūkums vai daļā no tās;
• Ādas kairinājums ap krūti vai uz pašas krūts, kā arī bedrīšu veidošanās uz krūts;
• Krūts vai krūšgala sāpes;
• Krūts gala ievilkšanās uz iekšu vai krūts gala deformācija;
• Ādas apsārtums, sabiezējums uz krūts vai ap krūts galu;
• Izdalījumi no krūts gala- asiņaini vai dzelteni. (Interneta adrese: https://old.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003090-pdf.pdf ).

Visus krūts ļaundabīgos audzējus nosacīti var dalīt invazīvos jeb infiltrējošos (tādos, kas ieaug un izplatās blakus esošajos audos) un neinvazīvos jeb in situ audzējos, kas neieaug blakus esošajos audos un apkārtējās struktūrās. Visbiežāk ir sastopāmi invazīvie audzēji, un to ārstēšanas pamatā ir operācija un pēcoperācijas terapija ( apstarošana un/ vai medikamentoza ārstēšana). (Baltiņa D., 2012 ).

Liela nozīme audzēju attīstībā un tālākā progresēšanā ir dažādu augšanas faktoru stimulējošai ietekmei. Sarežģītas mijiedarbības rezultātā, šiem augšanas faktoriem sasaistoties ar īpašiem uztveres mehānismiem jeb receptoriem uz šūnu virsmas, tiek inducēta vesela kaskāde dažādu šūnu iekšienē noritošu procesu, kas finālā noved pie pastiprinātas vai uzturošas šo patoloģisko vēža šūnu dalīšanās un vairošanās. Bloķējot vai ievērojami mazinot šo receptoru spēju piesaistīt attiecīgos augšanas faktorus vai izmainot šīs stimulējošās informācijas padevi citiem šūnu iekšienes elementiem, būtiski tiek bremzēta arī vēža šūnu vairošanās. (Baltiņa D., 2012).

1.3.         Krūts vēža ārstēšana

Krūts vēzis ir viens no vislabāk ārstējamiem audzējiem, ja vien laikus ir diagnosticēts. Pati senākā krūts vēža ārstēšanas metode ir ķirurģiska operācija. Pierādīts, ka kruts dziedzeraudi ir viens no orgāniem, kas pakļaujas hormonālai ietekmei.

Krūts ir orgāns, ko ietekmē ģenētiskie faktori, pret krūts vēzi labi palīdz ķīmijterapija un staru terapija. Standartārstēšanas shēmā ietilpst vairāku (3-6) kursu poloķīmijterapija un ilgstoša hormonterapija. Hormonterapijas ilgums šobrīd ir 5 gadi. (Baltiņa D., 2009, Mācību materiāls).

Ir divu veidu krūts vēža ārstēšanas metodes:

• Lokālā ārstēšana- audzējs tiek ārstēts neietekmējot citas ķermeņa daļas un sistēmas:

ü  Ķirurģiskā;

ü  Staru terapija.

Šīs procedūras vairāk ir iespējamas, ja vēzis ir atklāts sākumstadijā.

• Sistēmiskā ārstēšana- krūts vēzi var ārstēt lietojot dažādus medikamentus iekšķīgi vai tieši asinsritē. Šo ārstēšanas metodi sauc par sistēmisko, jo medikamenti var sasniegt vēža šūnas visā organismā. Atkarībā no krūts vēža veida var pielietot:

ü  Ķīmijterapiju;

ü  Hormonterapiju;

ü  Mērķtiecīgu terapiju.

Daudzas sievietes saņem vairākus ārstēšanas veidus, ne tikai vienu. (Interneta adrese: https://old.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003090-pdf.pdf ).

1.4.         Ķirurģiskā ārstēšana

Krūts vēža ķirurģiskajā ārstēšanā ir 2 galvenās daļas: krūts audzēja operācija un paduses limfmezglu operācija. Atkarībā no stadijas un citām audzēja īpatnībām, katrā daļā jāizvēlas piemērotākais operācijas veids.

Krūts audzēja operāciju veidi:

ü  Krūts saudzējoša operācija (plaša audzēja zonas izņemšana) jeb paplašināta sektorāla ekscīzija;

ü  Visas krūts noņemšana jeb mastektomija:

ü  Ar tūlītēju krūts rekonstrukciju (krūts atjaunošanu);

ü  Bez tūlītējas krūts rekonstrukcijas.

Paduses operāciju veidi:

ü  Paduses limfmezglus saudzējoša operācija jeb sargmezgla biopsija;

ü  Visu paduses limfmezglu izņemšana jeb limfadenektomija.

Sargmezgla biopsija

             Pirmo limfmezglu, kas uztver vēža šūnas no primārā audzēja sauc par sargmezglu. Sargmezgla biopsija dod iespēju samazināt operācijas traumatismu, mazāk skarot veselos audus un visu limfmezglu izņemšanu veicot tikai gadījumos, kad sargmezglā atklāj vēža šūnas.

            Piena dziedzeros ir bagātīga limfātiskā sistēma un vēža šūnas pa šo limfātisko sistēmu var izplatīties ārpus piena dziedzeriem. Visbiežāk tas var būt virzienā uz padusi. Pirmsoperācijas dienā slimajā krūtī tiek ievadīta īpaša viela, ar kuras palīdzību iespējams noteikt sargmezgla esamību un atrašanās vietu. Pateicoties šai vielai, ar speciālas iekārtas palīdzību ķirurgs operācijas laikā precīzi var atrast sargmezglu un to nosūtīt, lai pārbaudītu ļaundabīgo šūnu klātbūtni. (Interneta adrese: http://www.krutsvezis.lv/lv/articles/view/kruts-veza-arstesana#kirarst).

1.5.         Mastektomijas veidi, kurus pielieto, ja ir dažāda plašuma krūts audzēji

Ø  Madena mastektomija- operē krūti un pieejamos paduses limfmezglus, neaizskarot pektorālos muskuļus;

Ø  Peitija mastektomija- krūti izoperē kopā ar m. pectoralis minor un attiecīgi pieejamiem aksilāriem limfmezgliem;

Ø  Holsteda klasiskā radikālā mastektomija-  tiek izoperēta krūts kopā ar m. pectoralis major (līdz krūškurvja sienai), m. pectoralis minor un pieejamiem paduses limfmezgliem.

Ø  Superradikālā Urbana tipa operācija, kad plašu krūts audu, m. pectoralis un axillas limfmezglu operāciju pavada arī retrosternālo limfmezglu (ķēdīte ar a. thoracalis interna) izoperēšana, šim nolūkam veicot sternum rezekciju. ( Stengrēvics A., 2009).

2.     Rehabilitācija

Rehabilitācijā ļoti liela nozīme ir fizioterapeita darbam, galvenie fizioterapeita uzdevumi ir:

• Pacienta un tuvinieku izglītošana;
• Krūšu muskulatūras (m. pectoralis major un m. pectoralis minor) stiepšana;
• Dažādi vingrojumi ar pretestību starplāpstiņu muskulatūrai;
• Manuāli limfas drenējošie vingrojumi;
• PNF;
• Sāpju mazināšana;
• Paaugstināt kustību apjomu pleca locītavā, skartajā pusē;
• Uzlabot pleca locītavas kustības;
• Uzlabot spēku plaukstās. (Interneta adrese: https://old.cancer.org/acs/groups/content/@behavioralresearchcenter/documents/document/acspc-027672.pdf).

Liela nozīme pēc krūts audzēja operācijas ir arī elpošanas vingrojumiem, jo šī slimība ir sagādājusi organismam un arī nervu sistēmai lielu stresu. Var izmantot dziļās elpošanas vingrojumus, kā arī diafragmālo elpošanu. Pacients var apsēsties uz krēsla vai nogulties uz muguras, veic dziļu ieelpu caur degunu( vēders piepūšas) un pēc tam izelpo lēnām caur muti (vēders saplok), šādi vingrojumu atkārto 3-5 reizes, vismaz piecas reizes dienā. (Interneta adrese:http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Services/surgery/services/surgicaloncology/Images/BCRP_patient_education.pdf).

2.1. Ārstnieciskie  vingrojumi pēc krūts vēža operācijas

Bieži vien pacientēm pēc krūts audzēja operācijas rodas „iesaldētais plecs”, tāpec ir nepieciešams veikt dažāda veida ārstnieciskos vingrojumus, lai atgūtu normālu kustību apjomu pleca locītavā.

1. Plecu paraustīšana;

ü  Paceliet plecus uz augšu pret ausīm un noturiet 3-5 sekundes;

ü  Ieņemiet sākumstāvokli un koncentrējieties uz to, lai pleci atrodas miera stāvoklī, kad ir nolaisti;

ü  Kad ceļ plecus uz augšu dziļi ieelpo, bet kad nolaiž, tad izelpo;

ü  Vingrojumu atkārtot 2 reizes dienā, katrā reizē pa 10 piegājieniem.

2. Plecu atpakaļ atvilkšana;

ü  Paceliet plecus uz augšu līdz ausīm un atvelciet plecus uz aizmuguri;

ü  Atgriezieties sākumstāvoklī;

ü  Vingrojumu atkārtojiet 2 reizes dienā, katrā reizē pa 10 piegājieniem;

3. Roku „zāģis”;

ü  Salieciet elkoņus 90 garādu leņķi;

ü  Virziet rokas uz priekšu un uz aizmuguri (kā zāģētu);

ü  Kad rokas pārvieto uz priekšu elkonis ir iztaisnots;

ü  Kustības līdzinās „žāģēšanai”, vingrojumu atkārto 2 reizes dienā, katrā reizē pa 10 piegājieniem;

4. Lāpstiņu retrakcija;

ü  Atrodas sēdus vai stāvus, kā pacientam ērtāk;

ü  Lāpstiņas savelk kopā, notur 5 sekundes un atslābina, krūšu daļa ir izvirzīta uz priekšu;

ü  Vingrojumu atkārto 2 reizes dienā, katrā reizē pa 10 piegājieniem;

5. „Tauriņa” lidojums;

ü  Ar plaukstām pieskaras pie savas pieres, elkoņi saliekti priekšā;

ü  Delnas jāpagriež uz iekšpusi;

ü  Pārvieto elkoņus uz sāniem, līdz atrodas virs pleciem;

ü  Elkoņi nedrīkst pacelties augstāk par pleciem;

ü  Vingrojumu atkārto 2 reizes dienā, katrā reizē pa 10 piegājieniem;

6. Muguras „skrāpēšana”;

ü  Sniedzas aiz muguras un abas rokas saliek kopā;

ü  Uzmanīgi rokas virza uz augšu un uz leju (Tā it kā skrāpētu), pēc tam atgriežas sākumstāvoklī;

ü  Vingrojumu atkārto 2 reizes dienā, katrā reizē 10 piegājieni;

7. Roku pacelšana;

ü  Lēnām roku sāk pacelt uz augšu sākot no plaukstas locītavas, paceļ līdz pleca locītavai (ar plecu veido vienu līniju);

ü  Roku notur 90 grādu leņķī, 3-5 sekundes;

ü  Lēnām roku nolaiž un to pašu atkārto ar otru roku;

ü  Vingrojumu atkārto 2 reizes dienā, katrā reizē pa 10 piegājieniem;

8. Plecu ārējā rotācija;

ü  Roka piespiesta pie sāniem, elkonis saliekts (roka var būt uzlikta arī uz galda);

ü  Roku pagriež uz āru, kā attēlots zīmējumā;

ü  Atgriež roku sākumstāvoklī;

ü  Vingrojumu izpilda 2 reizes dienā, katrā reizē pa 10 piegājieniem. (Interneta adrese: http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Services/surgery/services/surgicaloncology/Images/BCRP_patient_education.pdf).

  

2.2.         Fiziskās kustības

Kustību un muskuļu saraušanās stimulē limfas plūsmu. Vispiemērotākā fiziskā nodarbe rokas limfostāzes profilaksei un arī stāvokļa stabilizācijai un simptomu mazināšanai ir peldēšana un ūdens aerobika. Mehāniskais ūdens spiediens no ārpuses un fiziskās kustības ļoti labvēlīgi ietekmē rokas limfātisko sistēmu. Tāpat ieteicami dažādi lokanības un stiepšanās vingrinājumi, pilāta (pilates) vingrinājumi, ļoti pakāpeniski slodzes vingrinājumi ar vieglam hantelēm. ( Baltiņa D., 2012).

2.3.         Manuālā limfodrenāža

Kompleksās tūskainību mazinošās jeb dekongestīvās fizioterapijas pamatā ir maiga glaudīšana, lai stimulētu ādas un zemādas limfvadus, pretēji klasiskajai masāžai, kas stimulē dziļākos slāņos esošos muskuļus. Āda maigi un saudzīgi apļveida vieglām spiedošām kustībām tiek lēnām masēta pleca virzienā. Masāžās beigās vienmēr tiek uzlikta kompresijas bandāža, lai palēninātu šķidruma krāšanos. Procedūru parasti veic vienu reizi dienā 3-5 reizes nedēļā vairākas nedēļas pēc kārtas.  Pneimatiskās masāžas gadījumā roku ietin īpašā plastikāta maisā, ko piepilda ar gaisu, un tālāk seko spiedoša gaisa vadīšana ar pakāpenisku spiediena intensitātes maiņu visā rokas garumā un virzienā no apakšas uz augšu. Pēc šādas procedūras uzliek kompresijas bandāžu.  ( Baltiņa D., 2012).

Secinājumi

Krūts vēzis ir ļoti smaga slimība, taču tas nav neārstējams, ja laikus tiek atklāts. Katrai sievietei vismaz reizi mēnesī vajadzētu pārbaudīt savas krūtis un noskaidrot  vai krūtīs nav parādījies kāds jaunveidojums, lai pēc iespējas ātrāk varētu atklāt jaunveidojuma dabu un uzsākt nepieciešamo ārstēšanas procesu.

Ir dažādi veidi kā noskaidrot par jaunveidojumu dabu un ir arī dažādas ārstēšanas metodes. Katru ārstēšanas metodi izvēlās atbilstoši pacientes vecumam, veselības stāvoklim un vēža attīstības stadijai.

Pēc krūts vēža ārstēšanas pacientei ir nepieciešams apmeklēt fizioterapeitu, jo ir notikušas dažādas pārmaiņas viņas ķermenī, ir ierobežots kustību apjoms skartās puses pleca locītavā, saīsināti muskuļi un citas pārmaiņas, pacientei  ir nepieciešams atgriezt ķermeņa iepriekšējās funkcijas normālā stāvoklī, kuras var palīdzēt atjaunot un uzlabot tieši fizioterapeits.

Izmantotā literatūra

1. Baltiņa D. Mācību materiāls-Dažādu orgānu un orgānu sistēmu ļaundabīgie audzēji un pacientu aprūpes principi ļaundabīgo audzēju gadījumos. Rīga: Nacionālais apgāds, 2009. 15. lpp.
2. Baltiņa D. Jums ir krūts vēzis? Parunāsim par to! Rīga: Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Atbalsta fonds,  2012. 96. lpp.
3. Rožkalne R. Vēzis- ceļš uz atveseļošanos. Rīga: Izdevniecība „Pētergailis”, 2003. 192. lpp.
4. Stengrēvics A. Onkoloģija ģimenes ārstiem. Rīga: Medicīnas apgāds, 2009. 232. lpp.
5. Krūts vēža ārstēšana- [tiešsaiste]. [Skatīts 2017. gada 15. martā]. Pieejams: http://www.krutsvezis.lv/lv/articles/view/kruts-veza-arstesana#kirarst
6. Krūts uzbūve- [tiešsaiste]. [Skatīts 2017. gada 16. martā]. Pieejams: http://www.onko.lv/frame3.php?lang=lv&id=194
7. Breast cancer- [tiešsaiste]. [Skatīts 2017. gada 16. martā]. Pieejams: https://old.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003090-pdf.pdf
8. What you need to know about breast cancer- [tiešsaiste]. [Skatīts 2017. gada 17. martā]. Pieejams: https://www.cancer.gov/publications/patient-education/wyntk-breast.pdf
9. Cancer survivorship research: recovery and beyond- [tiešsaiste]. [Skatīts 2017. gada 18. martā]. Pieejams: https://old.cancer.org/acs/groups/content/@behavioralresearchcenter/documents/document/acspc-027672.pdf
10. Breast cancer rehabilitation program- [tiešsaiste]. [Skatīts 2017. gada 19. martā]. Pieejams: http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Services/surgery/services/surgicaloncology/Images/BCRP_patient_education.pdf